Program Application

Aplicación del Programa

Thank you for your interest in our Academic Talent Search program!

Please complete this application as thoroughly as possible.

IMPORTANT: You cannot save and restart this application. You may want to review the included items, take some time to make notes and gather the required documents, and then return to submit your application with a parent and/or guardian.

If you have any questions, please call our office (714) 564-6182.

¡Gracias por su interés en nuestro programa de Academic Talent Search!

Por favor, complete nuestra solicitud con la mayor precisión posible.

IMPORTANTE: No puedes guardar y reiniciar esta aplicación. Es posible que desees revisar los elementos incluidos, tomarte un tiempo para hacer notas y reunir los documentos requeridos, y luego regresar para enviar tu solicitud con un padre y/o tutor.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a nuestra oficina (714) 564-6182.

Elizabeth Lomeli

Program Coordinator / Coordinadora del Programa

Lomeli_Elizabeth@sac.edu

(714) 564-6181

Veronica Hurtado

Director / Directora

Hurtado_Veronica@sac.edu

(714) 564-6796

Student Information / Información del Estudiante:

Last Name / Apellido *

First Name / Nombre *

Middle Name / Segundo Nombre

Date of Birth / Fecha de Nacimiento *

Permanent Address / Domicilio *

City / Ciudad *

State / Estado *

Zip / Código Postal *

Student Cell Phone / Teléfono Celular del Estudiante *

Check the box to accept text messages / Marque aqui si quiere aceptar mensajes de texto

Personal Email (Not SAUSD email) / Correo Personal del Estudiante *

Student ID Number / ID del Estudiante *

School Name / Escuela Actual *

Grade Level / Grado *

Please upload your most recent high school transcript / Por favor, sube tu transcripción de secundaria más reciente

Citizenship Certification Statement / Certificación de Ciudadanía:

I certify that I am a U.S. Citizen or a Permanent Resident of the United States. I understand that documentation may be requested to verify my citizenship or residency status as required by the U.S. Department of Education TRIO Program guidelines. I affirm that the information provided is true and accurate to the best of my knowledge.

Certifico que soy ciudadano de los Estados Unidos o residente permanente de los Estados Unidos. Entiendo que se puede solicitar documentación para verificar mi ciudadanía o estado de residencia según lo exigen las directrices del Programa TRIO del Departamento de Educación de los EE. UU.

Select One / Selecciona Cuál Aplica *

Additional Eligibility Criteria / Criterios de Elegibilidad Adicionales:

Is English your second language? / ¿El inglés es tu segundo idioma? *

Are you a First-Generation student? / ¿Eres un Estudiante de Primera Generación? *

Are you eligible for or are you on the Free and Reduced Lunch Program? / ¿Eres elegible o estás en el programa de almuerzos gratuitos y reducidos? *

Have you applied for Academic Talent Search before? / ¿Has solicitado anteriormente nuestro programa de Academic Talent Search? *

Do you confirm that you are NOT part of Santa Ana College (SAC) Upward Bound, California State University, Fullerton (CSUF) Upward Bound, or other related TRIO programs / ¿Confirma que NO forma parte de Santa Ana College (SAC) Upward Bound, California State University, Fullerton (CSUF) Upward Bound, ni de otros programas relacionados con TRIO?

Demographic Information / Información Demográfica:

Ethnicity / Etnicidad *

Gender / Sexo *

Preferred Gender Pronouns / Pronombres de Género Preferidos *

Family/Guardian(s) Information / Información de la Familia/Tutor(es):

Lives With / Vive Con *

Primary Language spoken at Home / Idioma Principal hablado en Casa *

Father's/Guardian's Name / Nombre del Padre/Tutor *

Father's/Guardian's Cell Phone / Teléfono Celular del Padre/Tutor

Does your Father/Guardian have a 4-year degree in the U.S.? / ¿Su Padre/tutor tiene un título universitario de 4 años en los EE.UU.? *

Mother's/Guardian's Name / Nombre de la Madre/Tutor *

Mother's/Guardian's Cell Phone / Teléfono Celular de la Madre/Tutor

Does your Mother/Guardian have a 4-year degree in the U.S.? / ¿Su madre/tutor tiene un título universitario de 4 años en los EE.UU.? *

Family/Guardian(s) Financial Information / Información Financiera de la Familia/Tutor(es):

Last Year Annual Income / Ingreso Anual del Año Pasado *

Income from Other Sources / Ingresos de Otras Fuentes *

How many people TOTAL live in your household / Tamaño TOTAL del hogar (incluyendo estudiante, padre(s)/Guardian(es), hermanos y otros dependientes) *

Student Assessment: (please check all that apply) / Evaluación del Estudiante: (marque todas las que correspondan)

I need to learn what college core requirements are / Necesito saber cuáles son los requisitos de la Universidad

I need to learn about education options after high school / Necesito aprender sobre las opciones de educación después de la escuela secundaria

I need help researching colleges and careers / Necesito ayuda para investigar universidades y carreras

I need to learn about financial aid and scholarships / Necesito aprender sobre ayuda financiera y becas

I need to learn about college entrance exams (SAT/ACT) / Necesito aprender sobre los exámenes de ingreso a la universidad (SAT/ACT)

I need to learn or develop better studying habits /Necesito aprender o desarrollar mejores hábitos de estudio

I need help with time management / Necesito ayuda con el manejo del tiempo

I struggle with Math or Science / Tengo problemas con las matemáticas o la ciencia

I need help with reading, english, or writing subjects / Necesito ayuda con materias de lectura, inglés o escritura

I need to develop financial literacy skills / Necesito desarrollar habilidades de educación financiera

I need to develop my leadership skills / Necesito desarrollar mis habilidades de liderazgo

I need to visit college campuses / Necesito visitar universidades

I need to get more involved in community service / Necesito involucrarme más en el servicio comunitario

I would like to learn more about different learning styles / Me gustaría aprender más sobre los diferentes estilos de aprendizaje

My teacher/counselor recommended me for the program / Mi maestro/consejero me recomendó para el programa

If so, please give us your teacher's/counselor's name / Por favor, danos el nombre de tu maestro/a o consejero/a

I need tutoring in the following subject(s) / Necesito tutoría en la(s) siguiente(s) materia(s)

Permission and Release Forms

Field Trip Permission: I hereby give permission to the Academic Talent Search Program staff to take my son/daughter on various field trips to college, cultural, educational, and recreational centers. This permission is given for the Academic Talent Search approved activities and will be in effect as long as my son/daughter is in the program.

Permiso para Excursión: Por el presente doy permiso al personal del Programa de Academic Talent Search para llevar a mi hijo/hija a varias excursiones a universidades, centros culturales, educativos y recreativos. Este permiso se otorga para las actividades aprobadas por la Academic Talent Search y estará en efecto mientras mi hijo/hija esté en el programa.

Permission to Access Records: I hereby give the Academic Talent Search staff permission to have access to report cards, high school transcripts, and other pertinent information such as test results. I understand that this permission will be in effect throughout my son's/daughter's participation in the program and is used only as a tool to help my child with making sure he/she is taking all the A-G requirements and all necessary test to graduate from high school.

Permiso para Acceder a los Registros: Por el presente doy permiso al personal del Programa de Academic Talent Search para que tenga acceso a los boletines de califica-ciones, a las transcripciones de la escuela secundaria y a otra información pertinente, como los resultados de los exámenes. Entiendo que este permiso estará en efecto durante la participación de mi hijo/hija en el programa y es usado solamente como una herramienta para ayudar a mi hijo/hija con asegurar que él/ella está

Picture Release Form: I hereby give the Academic Talent Search Program permission for my son/daughter to be photographed during events and activities. I also give permission for these pictures to be used in brochures, presentations, and other Academic Talent Search materials.

Permiso de Publicación de Imágenes: Por el presente, doy permiso al Programa de Academic Talent Search para que mi hijo/hija sea fotografiado durante los eventos y actividades. También doy permiso para que estas fotos sean utilizadas en folletos, presentaciones y otros materiales de la Academic Talent Search.

Do you accept the terms on "Field Trip Permission"? / ¿Acepta los términos del “Permiso para Excursión”? *

Do you accept the terms on "Permission to Access Records"? / ¿Acepta los términos del "Permiso para Acceder a los Registros"? *

Do you accept the terms on "Picture Release Form"? / ¿Acepta los términos del "Permiso de Publicación de Imágenes"? *

Student Medical Information / Información Médica del Estudiante:

Does your child have any past or present health problems or conditions we should know about? / ¿Su hijo/a tiene algún problema o condición de salud pasada o presente que debamos conocer? *

If yes, please explain (type N/A if this does not apply to you) / En caso afirmativo, por favor explique (escriba N/A si esto no aplica a usted) *

Is your child allergic to any medications/food? ¿Su hijo/a es alérgico a algún medicamento / comida? *

If yes, which (type N/A if this does not apply to you) / Si es así, ¿cuál? (escriba N/A si esto no aplica a su caso) *

In case of emergency, please contact parent/guardian

En caso de emergencia, comuníquese con el padre/tutor

Name / Nombre *

Relationship / Relación *

Cell Phone # / Número de Teléfono Celular *

Is the student covered by health insurance? / ¿El estudiante está cubierto por un seguro médico? *

If yes, please provide the Insurance Carrier (type N/A if this does not apply to you) / En caso que si, por favor indique la compañía de seguros (escriba N/A si esto no aplica a usted) *

Medical ID# (type N/A if this does not apply to you) / Número de identificación médica (escriba N/A si esto no aplica a usted)

Medical Release:

I agree to indemnify and hold harmless SAC - Academic Talent Search, Santa Ana College, Rancho Santiago Community College District, Santa Ana Unified School District, and its officers, agents, and employees, from and against any and all claims and liabilities which may arise out of or result from or be in any way connected directly or indirectly with participating in the program. Also, I consent to emergency treatment of my son or daughter by the staff of SAC - Academic Talent Search and/or by the staff of an accredited hospital or clinic if this is deemed necessary by SAC - Academic Talent Search staff. I understand that I will be notified of illness as soon as possible.

Autorización Médica:

Estoy de acuerdo en indemnizar y eximir de responsabilidad a SAC-Academic Talent Search, Santa Ana College, Rancho Santiago Community College Distrito Escolar Unificado de Santa Ana, y sus funcionarios, agentes y empleados de y contra cualquier y todas las reclamaciones y responsabilidades que puedan surgir o ser el resultado de o estar de cualquier manera conectado directamente oindirectamente con la participación en el programa. Además, yo doy consentimiento para el tratamiento de emergencia de mi hijoohija por el personal de SAC-Academic Talent Search y/o por el personal de un hospital o clínica acreditada si el personal de SAC-Academic Talent Search lo considera necesario. Entiendo que se me notificará de enfermedad tan pronto como sea posible.

Application Certification and Authorization:

I hereby certify that the personal and financial information provided in this application is correct and to the best of my knowledge.

Solicitud de Certificación y Autorización:

Certifico que la información personal y financiera proporcionada en esta solicitud es correcta y según mi leal saber y entender.

Sign & Submit / Firmar y Enviar:

Applicant Signature / Firma del Estudiante *

Signature Type: Simple Start Over

Signature: (Type in your full name)

I agree to the terms included.

Parent Signature / Firma del Padre/Tutor *

Signature Type: Simple Start Over

Signature: (Type in your full name)

I agree to the terms included.